临床表现
本病多见于50岁以上患者,男女比例约为2:1。起病缓慢,多无自觉症状。许多患者在常规体检或因其他疾病就诊时才被发现。有症状者早期可表现为乏力、疲倦,而后出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗等。60%~80%的患者有淋巴结肿大,多见于头颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟。肿大淋巴结一般为无痛性,中等硬度,无粘连,随病程进展可逐渐增大或融合。CT扫描可发现纵隔腹膜后、肠系膜淋巴结肿大。肿大的淋巴结可压迫气管、上腔静脉、胆道或输尿管而出现相应症状。半数以上患者有轻至中度的脾大,肝大多为轻度,胸骨压痛少见。晚期患者可出现贫血、血小板减少和粒细胞减少,常易并发感染。由于免疫功能失调,常并发自身免疫性疾病,如自身免疫性溶血性贫血( AIHA)、免疫性血小板减少性紫癜( ITP)等。部分患者可转化为幼淋巴细,胞白血病( PLL)、Richter综合征(转化为弥漫大B细胞淋巴瘤等) ,或继发第:二肿瘤。
(一)血象
以淋巴细胞持续性增多为主要特征。白细胞>10x109/L,淋巴细胞比例≥50%,淋巴细胞绝对值≥5x109/L(至少持续3个月)。大多数患者的白血病细胞形态与成熟小淋巴细胞类同,胞质少,胞核染色质呈凝块状。少数患者细胞形态异常,胞体较大,不成熟,胞核有深切迹(Reider细胞)。偶可见原始淋巴细胞。中性粒细胞比值降低。随病情进展,可出现血小板减少和贫血。
(二)骨髓象
有核细胞增生明显活跃或极度活跃,淋巴细胞≥40%,以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞增生受抑,至晚期可明显减少。伴有溶血时,幼红细胞可代偿性增生。
(三)免疫学检查
淋巴细胞具有单克隆性,呈现B细胞免疫表型特征。细胞膜表面免疫球蛋白(slg)为弱阳性表达,多为IgM或IgM和IgD型,呈K或λ单克隆轻链型;小鼠玫瑰花结试验阳性;CD5、CD19、CD79a、CD23阳性;CD20、CD22、CD11c弱阳性;FMC7、CD79β阴性或弱阳性;CD10、eyelinD1阴性。CLL缺乏特异性标记,可应用免疫表型的积分系统来进行鉴别。患者中60%有低γ球蛋白血症,20%抗人球蛋白试验阳性,8%出现AIHA。
(四)染色体
常规显带1/3~1/2的患者有克隆性核型异常。由于CLL细胞有丝分裂相较少,染色体异常检出率低,间期荧光原位杂交(FISH)技术能明显提高检出率,可检测到>80%的患者存在染色体异常。如13q14缺失(50%)、12号染色体三体(20% )、11q22 ~23缺失、17p13缺失和6q缺失等。单纯13q14缺失提示预后良好,12号染色体三体和正常核型预后中等,17p13及11q22 ~23缺失预后差。
(五)基因突变
50% ~ 60%的CLL发生免疫球蛋白重链可变区(IgVH)基因体细胞突变,IgVH突变发生于经历了抗原选择的记忆B细胞(后生发中心),此类病例生存期长;无IgVH突变者,起源于未经抗原选择的原始B细胞(前生发中心)。无IgVH突变的CLL细胞多数高表达CD38、ZAP70,均与不良预后相关。约10% ~ 15%的CLL存在p53基因突变(该基因位于17p13),与疾病进展有关,对治疗有抵抗,生存期短。
诊断与鉴别诊断
结合临床表现,外周血中单克隆性淋巴细胞持续性>5x109/L,骨髓中成熟小淋巴细胞≥40%以及免疫学表型特征,可以作出诊断。但需与下列疾病相鉴别。