北京中医名家史淑荣院长治疗再障贫血的临床治疗心得
血液病,大部分人一听就与白血病联系在一起,其实血液病可不仅是白血病一种,其它的病种也不一定就比白血病轻,在医学上血液病是比较难治,也是比较重症的一种类别,很多家庭为了治疗血液病而人去财空,因此如何研究一种治疗费用低,疗效好,不用再反复发作的治疗方案才是解决血液病治疗问题的根本,后来医学界把眼光转向了中医,中医诊治病相对来说费用要低得多,疗效在多年的研究中也得到有力的提高,现在在治疗很多疾病中不但不比西医的治疗疗效差,甚至好得多的都有,有的血液病甚至只有通过中医才能根本治好,如过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血小板增高症、MDS、真性红细胞增多症等;
下面我们请来了我国著名的中医血液病专家张广蕊教授,全国首家专业研究中医诊治血液病的权威机构---北京中科血康血液病医学研究院,中国国际生命医学工程院附属北京广济中西医结合医院中医血液病专科首席专家史淑荣院长(胡教授预约就诊电话:010-86655000、67966217、57264968)来为大家介绍中医治疗几种典型血液病的心得:
血液病,中医一般称为血证,按传统概念系指血不循常道,上溢于口鼻诸窍,或下泄于二阴,或渗于肌肤之疾患而言。本人认为,失血固属血证,若脾虚不能运化水谷精微,血液生成减少;肾虚精髓不足,血液化源匮乏所致贫血失血,亦可称血证。临床常见之血液病, 再生障碍性贫血,粒细胞减少,白血病,其发病过程中所出现的贫血或出血征象,均可归属血证范畴。
血液病病机特点
祖国医学认为,脾胃为生化之源,血液滋生于脾,而肾主骨生髓,精髓可化血,故其根在肾。另外,心主血,肝藏血,从而构成了较为完整的造血系统。其中脾肾最为重要,脾虚难以运化水谷,导致血液生成不足,肾虚精髓空虚,造成血液化源匮乏,都可引起血液病。如果肾阳不振,脾失温养,火不生土,以慢性贫血多见;肾阴虚衰、阴虚火旺,灼伤脉络,迫血妄行,常有出血见症。重者,阴虚及阳,阳虚及阴而致阴阳两虚。另外,心肝脾三脏关系密切,气与血互相依存。心血不足,出现贫血;脾气虚耗,难以统血,而且出血;肝失疏泄,往往引起气滞血瘀。临床上所见的血液病,也以心脾两虚,肝脾不调为常见。故贫血、出血、血瘀往往同时呈现。又由于血液病变使正气虚弱易感外邪,所以常并发感染。
血液病死亡多在营分和血分,直接招致死亡的原因有二。一为外感邪毒,毒盛化火,灼伤血络,迫血妄行;一为阴虚后期,内热血燥,血海不宁,里外交侵,气血两燔致阴阳双竭。
血液病治疗方法
血液病涉及心肝脾肾,错综夹杂,虚实互见,与气血障碍最为密切,故血液病的治疗最重通气活血,如王清任所云:“气通血活,何患不除”。《素问·至真要大论》曰:“谨守病机,各司其属,疏其血气,令其调达,而致和平。”应是治疗本病的纲领。但在具体辨治过程中,须视不同阶段则异。
急性期药不厌凉,凉不厌早 血液病急性发作,主证为高热和出血,高热出血可导致疾病恶化,甚至死亡。因此,能否及早有效地控制高热、制止出血,是治疗血液病成败的关键。何谓早?我们从临床中观察到,凡病人脉象从细缓转为洪数、弦滑,并见烦躁、失眠、遗精等症,往往是急性发作的先兆。其中,脉象洪数最重要。此时,即使未见高热,血象尚未变化,亦应及早投以甘寒重剂,扑减高热于无形之中,控制出血,以免病势蔓延。一旦热症、炎症并露,血象明显变化,舌质红绛之时方进凉药,恐已鞭长莫及。何谓凉?因血液病之高热及出血非同一般,非药性凉、剂量大不能控制。我们曾治一例再生障碍性贫血高热,石膏用至三斤,高热始撤。我们习以大剂清热解毒之品如犀角、羚羊角、石膏同进,紫雪丹同用,每每可使热撤血止,病情趋于稳定。
缓解期脾肾双调,重在治脾 血液病出血控制之后,病情缓解,治疗应着重脾肾双调,只有脾肾旺盛,气血充足,方为血液病治本之道。而在脾肾之中,又须紧紧抓住治脾为首务,因血液的生成原根于肾,但资生在脾,饮食必赖脾胃运输转化为精微,而后化生血液。清·沈金鳌云:“脾统四脏,脾有病必波及四脏,四脏有病,亦必将养于脾。”说明脾胃之重要。而在脾胃治疗中,善用升麻、苍术、白术。升麻几乎每方必用,在补脾胃之气时炙用,出血则取其生用。其次,在治疗过程,如见肾阴虚转化为脾肾二虚,又转化为肾阳虚,其预后为顺为轻;若脾虚转化为脾肾两虚,又转化为肾阴虚,其预后为逆为重而多变。临床上,阴虚尤难调治,如能使阴虚转为阳虚,再用温补脾肾之药调治,每多获效,血象常持续上升。但亦非一味温补,恐温补化燥而反劫阴津,故宜于温补之中兼顾其阴。
另外,在血液病治疗中,活血化瘀法亦有重要意义,活血化瘀对瘀血引起之出血有促进止血功用,如缪仲淳所说:“宜行血不宜止血”。又鉴于血液病多为虚实互见,错综夹杂,因证施用,常用治则包括益气化瘀、降气化瘀、清热化瘀三种。
最后值得指出得是,血液病根深蒂固,立法务求其本,一方既定,则需持续服用,方可取效。不能一成不变,在审定一方之后应据证候特点、证情变化而辩证加减。
下面由北京广济中西医结合医院血液病专家史淑荣院长分析中医治疗再生障碍性贫血的辨治体会:
再生障碍性贫血辨治
再生障碍性贫血,现代医学认为主要是由于骨髓的造血机能全部或局部发生障碍,造血组织容量减少所致。病因尚不明,可能与物理、化学、病理等各种因素有关。其发病机理,目前比较流行的有三个学说,即所谓种子说(与多能干细胞受损有关);土壤说(骨髓微循环缺陷);害虫变(与免疫因素有关)。本病在现代医学中尚属难治之列,新的疗法刚刚试用。我国运用中西医结合治疗,就各种统计资料而言,已取得了较单用西医一法更为满意的疗效。我们治疗再生障碍性贫血患者近千例,以中医中药为主,效果相当满意。
祖国医学的认识
再生障碍性贫血,其急性类似祖国医学中的“亡血”、“血证”,慢性者则相当于“虚劳”、 “虚损”,属内伤虚损性疾病。
辨证体会
根据近年来各地经验,比较一致的认识是:温补肾阳,健运脾土。作者体会,治脾对本病治疗具有决定作用,不仅在于脾脏具有统全身血液和化生气血之功能,还在于补肾亦往往有赖于脾脏健运才能生效。我们曾治一例李姓小孩,已患再生障碍性贫血8年,曾服人参、胎盘等多种补益药物及输血治疗等,疗效不显,血象不升,后在处方中加苍术、白术以促脾胃健运,果获良效。当然,补肾亦甚必要,肾主骨生髓,可改善骨髓之造血功能。况且,脾肾关系辨证统一,肾为水火之脏,肾阳不足,命门火衰,亦可致脾失健运,补脾益肾而能相得益彰。
详辨脉舌 再生障碍性贫血的病人,其脉象和舌象对判断预后,了解病势进退有较大的意义。作者通过长期临床摸索,观察到:病情缓解时,以芤脉最为常见,表明血虚气少,不能充盈血脉。但当病情恶化,症状严重时,则可转呈为洪脉、滑脉、或按之硬如弓弦。一般而言,病情变化,往往先现于脉,且似有一定规律性,虚脉演变为实症之脉,多示预后不佳,一旦症情缓解,脉象即呈沉、细或涩。血液病危急脉候,以牢脉、躁动脉多见。
舌象:舌质由淡转红,表明病势好转,红细胞计数上升,舌质紫,多示出血。舌质红绛无苔,预后较差,舌胖淡边有齿痕,治疗易于见效。应注意的是,再生障碍性贫血的病人刚伸舌时,舌质色泽常为红色,时间一长,则渐变白色,故诊察时,须令其伸舌在外,稍作停留以免误断。另外,当厚腻苔出现于再生障碍性贫血或其他血液病病人时,单用六曲、谷芽、藿香之类导滞燥湿药不易奏效,应加配苍术与四君子汤等健脾运胃之药。
施治疗法
再生障碍性贫血治疗主要采用补血、退热、止血三法,本病以贫血为本,感染出血为标,而临床治疗中,后者常可成为主要矛盾。一般说,治疗须分清主次标本缓解,稳定期以治本(贫血)为主,活动期以治标(感染、出血)为主。
补血法 系治本之法,乃治疗本病之关键。从阴虚,阳虚和阴阳两虚三型论治。
阴虚型:患者既有头昏眼花、精神萎靡、面色不华、筋惕肉shun、爪甲不荣等血亏之症,亦有耳鸣潮热、盗汗烦躁等阴虚之象,脉稍数。经验证明,下列药物配伍多能获效:当归身、白术、阿胶、首乌、龟版、女贞子、黄精、枸杞子、山药、生地熟地等。
阳虚型:症见面色萎黄、四肢不温、心悸气短、小便清长、舌淡、胖嫩,脉微细或芤。宜选:补骨脂、菟丝子、仙茅、仙灵脾、巴戟天、紫河车、附子、肉桂等。其中补骨脂须用至30g以上方可获效。
阴阳两虚型:兼阴虚和阳虚之症。可用:黄芪、党参、白术、当归、阿胶、龟鹿二仙胶、砂仁拌熟地、炙甘草、陈皮等,酌加黄精,白芍。
再生障碍性贫血治疗中,阳虚易治,阴虚难疗,临床上也观察到壮阳药较之滋阴药刺激骨髓效果明显,如用新鲜胎盘加红枣蒸服,或于复方中加肉桂粉(每次用0.3~1.5g),能促使血红蛋白上升,前则单纯服用滋阴药物,有时反可使血象下降。鉴于此,在临床治疗中常采取将阴虚先造成阳虚,再予温补之剂。具体措施是:先让阴虚患者早服大剂寒凉之品,矣其阳虚证候出现后,再投以紫河车、虎骨粉、肉桂粉、牛骨髓粉等大队热药,常可获效,对热象明显者更宜如此。
其次再生障碍性贫血病情复杂,病程较长,尤其贫血症状,更是贯串始终,故处方用药切忌随便改动,一旦症状缓解,应改丸药长期服用,不可骤然停服,以防复发。
另外,贫血一症虽属血虚,亦宜参合活血化瘀之品,因“瘀血不去,新血不生”,活血通瘀,以促新血滋生。临床上,一般可在上药中酌加活血化瘀药物,或以上法治之罔效时改用活血化瘀法,常能收到奇功。如用桃红四物汤加丹参、虎杖、升麻等治疗多例再生障碍性贫血,均以得满意疗效。
止血法
出血是再生障碍性贫血急性期的主要症状。常见有齿衄、鼻衄、皮下出血、眼底出血、颅脑出血等。不少患者都死于颅脑出血,所以止血也是重要环节。据病机,出血可分下列二型:
(1)血热妄行:系邪热入营,迫血妄行,往往发热出血并现者,较为多见,治以清热养阴止血。药用:鲜生地、广犀角、景天三七、竹节三七、苎麻根、生蒲黄、生槐米、连翘心、生地榆、侧柏叶等。亦可采取外敷法:上方以生大黄调鸡子清敷太阳穴(双侧),下用附子片、生姜捣烂敷涌泉穴,上降下行,清热止血。马勃粉、羊蹄根外用止血亦佳,广泛应用于皮肤、牙齿及鼻腔出血。
(2)气不摄血:乃脾气耗竭,不能统血所致,常见于消化道、子宫等处出血。另有脾气虚之见症。方宜黄土汤加减,酌加龙骨牡蛎等品。
关于出血,祖国医学有“血无止法”一说。意为应溯源求本,消降出血之因。如“气有余便是火”,气郁化火者,往往出血而心中懊恼烦躁,多用降香,理气降火,效果颇好,亦是治本止血一法。血热搏结者,可因血瘀化热、热伤血络而出血,治需活血清热,凉血散血,宜用紫草、丹皮、赤芍等,但不可配入丹参,川芎之类。因为这毕竟是出血之候。凡此都可用大黄釜底抽薪。女性患者月经量多,可重用女贞子预防,亦可服云南白药,但量宜少,每次0.5g左右。眼底出血者,应警惕颅脑出血,用羚羊角粉3分加紫雪丹3分,平肝熄风清热止血颇佳。血小板减少者,以鳖甲胶、龟版胶、驴皮胶三胶合用,有一定效果。临床上习用成方有:a.连翘30g 红枣10枚;b.升麻4.5g 驴皮胶9g 生槐米15g 黄芪15g 当归15g 熟地30g 对提高血小板有近期疗效。
退烧法
再生障碍性贫血发烧多因感染,退烧亦属关键措施之一,可分三型辨治。
(1)劳热型:为阴虚发热,热度波动不大,一般不超过38℃,病人可无主观感觉。治须滋阴退热,药用:生地、石斛、鳖甲、知母、地骨皮、黄柏、西洋参、天冬、麦冬、沙参及青蒿。
(2)外感发热型;多合并感染,热度高而波动大,病急势猛,伴头痛鼻塞、咽痛寒战等症。此症治疗,切忌按常规处理,强调要及早大胆用重剂,方能截断病势,阻其逆转。药物如鸭跖草、黄芩、山栀、鱼腥草、大青叶、野荞麦根、金银花、野菊花、石膏、蒲公英等。于临证时,尚需细析症候,投药须因部位而异;肺部感染,用鱼腥草、野荞麦根(开金锁)等;咽部感染,用大青叶、板蓝根等;热郁肠腑,重投黄连、黄芩;高热不退,更可用紫雪丹,日用2~3次。清热药中加用活血之品,常能相得益彰,促进炎症吸收,有利病势好转。
(3)气虚发热型:此型较为少见。治当甘温除热,方用当归补血汤、补中益气汤等。
[典型病例]
李×,女,12岁。发热呕吐入院。入院时,白血球6700/立方毫米、红血球160万/立方毫米,血色素5g%。经用丙睾、叶酸、铁剂及输血,病情反转剧,血色素3g%,红血球110万/立方毫米,血小板15万/立方毫米,网织细胞0.1%。通过做骨穿确诊为“再生障碍性贫血”,遂请中医会诊。初诊时面色萎黄,眼睑浮肿,神疲乏力,腰膝酸软,脉芤,舌淡胖,苔薄。肾虚骨髓不充,脾虚生化无权,以致精血不能复生,拟健脾补肾法。方用黄芪30g 党参12g 苍术9g 白术9g 山药15g 当归9g 熟地12g 炙升麻45g 菟丝子12g 鹿角胶(烊化分冲)6g 补骨脂30g 炙甘草24g。共服30付。
二诊:面色转华,精神亦振,胃纳见佳,西药逐步停用,实验室检查:红血球372.5万/立方毫米,血色素10.5g%,血小板13.8万/立方毫米,网织细胞3.5%,药已奏效,续服上方三月余,病情稳定。10个月后随访,复查血象同前。患儿已入学读书,并能参加学校各项活动。