poems综合症 治疗poems综合症 北京血液病医院
患者李XX,女,56岁
主诉:主因“乏力6年,间断双下肢水肿5年,皮肤变黑4年,四肢麻木2年,间断恶心呕吐5月余”于2013-12-9收入院。
现病史:患者6年前无明显诱因出现全身乏力,伴腰部以下发沉,以双下肢为甚,与季节无关。5年前出现双下肢水肿,于外院查24h尿蛋白定量约300mg/d,开始缬沙坦80mgqd、五苓胶囊3粒bid治疗,水肿消退。上述症状1年/次,冬季出现,期间规律复查24h尿蛋白定量在200-400mg/d波动。4年余前无诱因出现大便呈糊状,1天/次。4年前患者发现全身皮肤颜色变黑,呈进行性加深,曾予中药治疗(具体不详),无明显缓解。3年前无诱因出现下半身怕冷、干燥,上半身怕热、多汗(全天出汗,夜间为甚),未重视。2年前患者无明显诱因出现足趾、足底麻木,伴腰部及髋部受力后酸痛,无放射痛,无踩棉花感,曾查血糖正常高限,血钾轻度下降,未予特殊处理。1年前自觉下肢麻木加重,表现为逐渐自远端向近端发展,并累积足背。10余天前就诊于我院查血象、电解质正常,24h尿蛋白定量0.39g/d,血脂偏低,肌酐91ummol/l,尿素氮8.32mmol/l,甲功 TSH升高、FT4降低,8am皮质醇轻度下降,消化道瘤标CA72-4轻度升高,B超提示:脾大,双侧颈部、锁骨上下区、腋窝及腹股沟多发淋巴结肿大,未特殊治疗。最大体重60kg,入院时体重51kg。
既往史:30余年前行胃镜提示“慢性浅表性胃炎”。既往血压80/60mmHg,5年前测血压140-150/80-90mmHg,一直服用缬沙坦80mg qd治疗,自诉血压控制可,近20余天血压控制不佳,波动在150-160/80-90mmHg。3年前检查发现血脂明显偏高(具体数值不详),曾予降脂药治疗(具体用药不详),因恶心症状停用,此后一直饮食控制,去年复查血脂仍偏高,10余天前于我院查血脂偏低。2年前因腰椎及髋部肌肉疼痛,劳累后加重,行腰椎MRI提示轻微腰椎间盘突出,去年于当地医院查骨密度提示正常(未见报告单)。10个月前因睡眠不佳、上身出汗、下身怕冷等就诊北医三院妇产科,考虑"更年期综合征",予替勃龙1.25mgqd治疗,同时就诊于北医六院诊断为“焦虑抑郁状态”,予文拉法辛75mgqd,2周后增至150mgqd,后增至225mgqd(具体时间不详),佐匹克隆3.75mgqd及九味镇心颗粒治疗,自诉症状有所减轻,20余天前自行停用上述药物。否认糖尿病、冠心病史。无肝炎病、结核病史。
家族史:父亲有肾病史,已逝。弟弟有糖尿病。
体格检查:患者入院时血压150/80mmHg,慢性病容,全身皮肤色泽加深,齿龈及粘膜未见色素沉着,腹股沟以上皮肤潮湿,以下皮肤干燥,皮肤弹性有所减退。全身多处浅表淋巴结肿大,双侧颌下区各触及一大小约2cm×1.5cm肿物,双侧腋窝各触及2个大小约1.5×1.5、0.5cm×1cm大小淋巴结、双侧腹股沟各触及大小约0.5×0.5cm、0.4cm×0.4cm大小淋巴结,质软,无压痛,边界清楚,活动度可。心肺未见明显异常,肝脾未触及。双下肢中度可凹性水肿。肌张力正常,肌力5级。肢体无瘫痪,病理反射未引出,Kernig征阴性。双下肢痛温觉无明显异常,振动觉消失。腱反射未引出。10g弹力丝试验阴性。
入院前化验检查:血常规白细胞、血小板均在正常范围内。尿常规示蛋白尿阳性,24小时尿蛋白定量0.39-0.52克/天。生化检查示空腹静脉血糖4.29mmol/L,肝功能正常,肾功能正常,白蛋白40.5g/L,电解质均正常。凝血分析、血沉、便常规及潜血均大致正常。甲功3项提示:FT4 11.45pmol/l↓(参考值11.45-23.17),FT3 3.02pmol/l(参考值3.5-6.5),TSH 4.993uIU/ml(参考值0.55-4.78)。 皮质醇:(8am)7.27ug/dl↓(参考值8.7-24);(4pm)5.04ug/dl。
腹部B超:脾大(厚约4.8cm、长径约14.5cm,实质回声均匀),盆腔少量积液(液深0.8cm)。 盆腔B超:子宫萎缩欠佳。子宫血流信号正常。 甲状腺及颈部淋巴结B超:左叶甲状腺多发囊性结节,双侧颈部及锁骨上下区多发淋巴结肿大。 腋窝、腹股沟B超:双侧腹股沟及双侧腋窝多发淋巴结肿大。
简要诊治经过:入院后结合患者有周围神经病变的症状、皮肤颜色变黑、查体触及多处肿大淋巴结,且B超证实,同时合并蛋白尿、皮质醇水平及甲功异常,需考虑POEMS综合征的可能,同时需除外自身免疫病、恶性肿瘤等,进一步完善化验检查,并全面评估各个内分泌系统功能情况,具体结果如下:
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肿瘤标志物、自身抗体过筛、血管紧张素转化酶、白细胞分类、血清铁蛋白均阴性。
多次复查血常规白细胞、血小板正常,血色素波动在10-13g/L之间,复查尿常规仍蛋白阳性,24h尿蛋白 0.52g/d。
甲功7项:FT4 10.84pmol/l ↓,FT3 3.54pmol/l,TSH 5.042uUI/ml ↑。
性腺六项、生长激素均(-)。
第1次血清皮质醇(8am)9.66ug/dl,(4pm)4.44ug/dl,(0am)11.26ug/dl
第2次血清皮质醇(8am)6.12ug/dl,(4pm)4.12ug/dl,(0am)2.03ug/dl
第1次血ACTH(8am)7.86pmol/l,(4pm)7.53pmol/l,(0am)5.44pmol/l。
第2次血ACTH(8am)6.84pmol/l,(4pm)7.48pmol/l,(0am)5.17pmol/l。
血清蛋白电泳:白蛋白55.3%↓,β1球蛋白 7.5%↑,γ球蛋白20.5%↑。
血M蛋白 IgA λ,尿M蛋白(-)。
免疫10:κ轻链 1010mg/dl,λ轻链 615mg/dl,κ/λ 1.64,β2-MP4.54mg/l。
尿免疫3:κ轻链 6.04mg/dl↑,λ轻链(-)。
心电图(-)。
胸片:心影增大。
超声心动:左房扩大(前后径3.8cm),微少量心包积液,左室舒张功能减退。射血分数58.5%。
头颅、骨盆X片:颅脑平片未见明确骨质破坏征象表现。骨盆退行性改变。
垂体MRI:垂体变薄,空泡蝶鞍可能性大;额顶部硬脑膜强化,性质待定。
腹部CT:脾大,脾静脉迂曲扩张,腹膜后多发肿大淋巴结,腹腔少量积液,双肾周围渗出,皮下水肿,心包积液。左肾囊肿。
肌电图:神经源性损害(运动、感觉纤维均明显受累)。
结合患者存在多发性周围神经病、存在器官肿大(脾大、淋巴结肿大)、内分泌系统功能异常(继发性肾上腺皮质功能减退、继发性甲状腺功能减退不除外)、皮肤颜色变黑、血M蛋白阳性,考虑患者POEMS综合征基本诊断明确。经全院多学科会诊,建议继续完善骨穿、骨髓活检及淋巴结活检确定诊断。骨穿提示骨髓增生IV级,骨髓活检提示浆细胞成分增多,不除外浆细胞病。淋巴结活检提示组织病理学表现类似于浆细胞亚型的Castleman病,符合POEMS综合征淋巴结表现。
患者以POEMS综合征于我科出院,考虑患者8am皮质醇间断轻度降低,甲功轻度异常,虽合并空泡蝶鞍,但尚不能确诊垂体功能减退,故未予以靶腺激素替代治疗,嘱定期复查。我科出院5个月后患者于我院血液科行自体造血干细胞移植术,术后复查血尿M蛋白均阴性,甲功恢复正常,免疫残留未见明显克隆性浆细胞。